Es imperioso encontrar una salida. No creo que el Gobierno del Presidente Boric esté en condiciones de resistir una crisis social asociada al quiebre de una o más Isapre. Y dado que está instalado que el fallo requeriría de una ley para cumplirse, para las Isapre es fuerte el incentivo para no ayudar a encontrar una solución. Y en el Congreso, por atractivo que pueda parecer repartir plata ajena en compensación por el frustrado sexto retiro, no veo que nadie esté disponible para compartir las responsabilidades en el desfonde del Sistema Privado de Salud.
En el contexto de la áspera discusión sobre la actual crisis de las Isapres, quisiera compartir algunas reflexiones que espero contribuyan a la búsqueda de puntos en común para una salida.
- Los proyectos de ley presentados (Ley Corta del Gobierno, Reforma Constitucional y el que capitaliza la deuda a favor de cotizantes-acreedores) nos confirman un diagnóstico compartido sobre las desastrosas consecuencias financieras, sanitarias, sociales y sistémicas que se pueden seguir de la aplicación del fallo de la Corte Suprema. Y al parecer también dan cuenta de un objetivo compartido transversalmente en torno a evitar este desastre.
- ¿Por qué ninguno de los proyectos presentados es, entonces, una solución suficiente? El proyecto del Gobierno asume que algunas Isapres no van a subsistir al proceso, lo acepta y busca prepararse para ese escenario. A su vez, el proyecto aprobado en la Comisión de Constitución del Senado, si bien busca evitar los impactos financieros que ponen en riesgo el sistema, es de dudosa viabilidad política, atendidas las reacciones que ha provocado. De todas formas, decir que éste busca un “perdonazo” no es preciso, pues cualquier escenario que contemple devoluciones -si las hay-, implica necesariamente que éstas se pagarán con cargo a ingresos o ahorros futuros, es decir, con cotizaciones futuras; única fuente de financiamiento de las Isapres. Finalmente, la propuesta de capitalización de la deuda en favor de los cotizantes-acreedores es interesante, aunque quizás no sea aplicable en los mismos términos a todas las compañías.
Así, para encontrar una solución se requiere que las propuestas sean viables política y financieramente. Es decir, deben tener alguna posibilidad cierta de ser implementadas por un Gobierno -hoy débil- o aprobadas en un Congreso donde nadie tiene mayoría. Además, las propuestas deben lograr el cumplimiento de lo resuelto por la Corte Suprema sin provocar un descalabro financiero del sistema, ni hoy ni en el mediano plazo.
- Me parece que el proyecto de Ley Corta del Gobierno no cumple con ninguno de estos requisitos: su viabilidad legislativa tiende a cero si no hay cambios importantes y, tal como está, no logrará el objetivo declarado de evitar una crisis. Rescato sí, la idea de dividir los tiempos de implementación del fallo, separando el impacto en los precios del tiempo de las eventuales devoluciones. Creo que cualquier solución a la que se llegue, debe incorporar este ejercicio.
- El Proyecto de Reforma Constitucional –por su parte- si bien resuelve el desequilibrio financiero que produce lo mandatado por la Corte, aunque correcta desde el punto de vista meramente técnico, no ha logrado, ni creo que logrará, tener la suficiente legitimidad para ser aprobado en el Congreso.
- Y el tercer proyecto de ley, sobre capitalización de la deuda, aunque no resuelve el desequilibrio financiero que se produce por el recálculo de los precios a futuro, al menos da un camino para abordar el pago de las eventuales devoluciones, sin que de lo anterior derive en la quiebra de las compañías. Pero al ser una solución parcial, obviamente su viabilidad política depende que se incorpore dentro de otras medidas.
Entonces ¿Cuáles son los elementos que obligatoriamente deben concurrir –a mi juicio- para encontrar una salida a esta crisis?
- Como cuestión previa y necesaria, me parece que es clave que en el diseño de lo que se apruebe se reconozca e incorpore la necesidad de que el sistema se equilibre financieramente en el corto plazo. El impacto en la disminución de flujos futuros producido por el cumplimiento del recálculo ordenado por la Corte Suprema generaría distorsiones graves en la relación entre ingresos y egresos del sistema. Sin equilibrio financiero, no habrá ni aseguradoras ni menos devoluciones. Si bien es cierto que podrían crearse nuevas entidades y otras podrán subsistir, para aquellos afiliados cuyas compañías quiebren, no habrá devoluciones ni planes de salud, y sí mucha incertidumbre.
- El equilibrio financiero debe buscarse en dos frentes: los ingresos y los costos. Los ingresos futuros dependen de los reajustes de precio que permite la ley. Por esta razón, el indicador que en marzo de cada año debe efectuar la Superintendencia de Salud, debe incorporar la evolución de los costos y también la de los ingresos, velando que el impacto se parcialice en varios períodos, a fin de evitar un alza desproporcionada del reajuste de precios. Por el lado de los costos, me parece que nuevas regulaciones podrían generar los incentivos adecuados para atacar los tres ítems de gastos del sistema: costos de administración, licencias médicas y siniestralidad por atenciones de salud.
- Respecto de los costos de administración, representaría un gran alivio si, por ejemplo, en vez de un modelo de afiliación permanentemente abierto, esto ocurriera solo en ciertos períodos del año, uno o dos meses, y que las personas deban permanecer en su Isapre al menos dos años. También se podría igualar el tope para gastos de administración que existe en la ley de accidentes del trabajo y avanzar en afiliación electrónica. Idealmente, deberíamos ir hacia un Plan Único, con coberturas claras y universales, más un mecanismo general de protección financiera (stop loss). Con este plan se podría además avanzar en poner fin a las preexistencias y a la cautividad, generando un fondo de compensación de riesgos que permita libre movilidad al interior del sistema y, además, permitiendo afiliación libre a todos los que ingresen por primera vez al mercado laboral. Para la libre movilidad total entre sistemas se requiere de un fondo de compensación total entre el sistema público y el privado. Soy partidario de esto, pero me parece que tampoco tiene viabilidad política alguna hoy.
- En cuanto al gasto en licencias médicas hay mucho por hacer. Quizás lo más profundo es crear un nuevo modelo de administración y gestión que termine con las diferencias entre salud laboral y salud común, liberando a las personas del rechazo injustificado de licencias médicas y uniformando la institucionalidad para todos los trabajadores. También podríamos pensar en un esquema que regule la emisión de licencias por parte de profesionales adscritos a alguna de las redes, con protocolos obligatorios para patologías más comunes, con la exigencia de evaluación por especialista para la renovación de licencias, etc.
- En materia de gasto en prestaciones de salud quizás la medida más obvia es la incorporación de mecanismos de pago más eficientes, como los GRD´s y soluciones de salud, protocolos obligatorios para más problemas de salud y regulación de precios en torno a bandas como se venía discutiendo en la Comisión de Salud del Senado hasta hace poco más de un año.
Así, tanto por la vía de contener costos, como por la vía de equilibrar los ingresos, se puede lograr una razonable perspectiva de equilibrio financiero futuro. Así, en el mediano plazo, se podría lograr un funcionamiento normal del Sistema, corrigiendo algunos de sus problemas de eficiencia y, al mismo tiempo, algunos de sus graves problemas regulatorios arrastrados desde hace décadas.
Es imperioso encontrar una salida. No creo que el Gobierno del Presidente Boric esté en condiciones de resistir una crisis social asociada al quiebre de una o más Isapre. Y dado que está instalado que el fallo requeriría de una ley para cumplirse, para las ISAPRE es fuerte el incentivo para no ayudar a encontrar una solución. Y en el Congreso, por atractivo que pueda parecer repartir plata ajena en compensación por el frustrado sexto retiro, no veo que nadie esté disponible para compartir las responsabilidades en el desfonde del Sistema Privado de Salud.
No cabe duda que el Sistema de Salud necesita una reforma profunda, y esta crisis podría permitir avanzar es ese sentido. Pero creo que no debe ser una oportunidad para terminar con el Sistema, permitiendo que una o más Isapre quiebren, pues sería una salida cuyos costos lamentablemente los pagarán los más débiles, enfermos y pacientes. Debemos caminar hacia una reforma más profunda de ambos sistemas de salud, pero eso ya es materia de otra columna y, así como vamos, también será asunto de otro Gobierno.
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