Qué ocurre paso a paso si una Isapre se desfonda

El ex superintendente de Salud Sebastián Pavlovic explica lo que ocurre desde que una Isapre incumple algunos de sus indicadores clave -patrimonio, liquidez y garantía- hasta que los prestadores comienzan a traspasar el costo de los gastos a los usuarios y llega un interventor a la aseguradora. Luego viene el corralito, donde los usuarios con preexistencias más graves no logran trasladarse a otras isapres. De no existir un inversor que compre la cartera, están obligados a trasladarse a Fonasa. Para los afiliados que sí logran trasladarse no corren los contratos suscritos previamente con sus aseguradoras, sino los impuestos por su nuevo prestador.

Panorama general. La Tercera Sala de la Corte Suprema resolvió la primera quincena de agosto favorablemente los recursos presentados por usuarios a partir del alza de la prima de Garantías Explícitas en Salud (GES). El dictamen constituyó un fuerte golpe para la industria, al abrir la puerta a millonarias devoluciones a los usuarios y se sumó al dictamen del 30 de noviembre de 2022, cuando la misma sala -liderada por el juez Sergio Muñoz- estableció que las Isapres debían unificar sus criterios de cobro en torno a una tabla de factores y restituir cobros excesivos en un plazo de 6 meses, que en mayo se prorrogó por 6 meses y luego por otros 6 más.

• El reajuste al Indicador de Costos de la Salud (ICSA) que aprobó reciente en el Congreso para adelantar el ajustar al alza de los precios base de las aseguradoras fue considerado insuficiente por los privados, por lo que este miércoles Vida Tres y Banmédica anunciaron su renuncia a la Asociación de Isapres con el objetivo de tomar medidas de forma independiente.
• En plena tramitación del proyecto, el superintendente de Salud Víctor Torres indicó que, de no haber medidas que mitigaran el fallo de la Suprema por al alza de la prima GES, la primera isapre podía caer en febrero.

Los tres indicadores clave. La Superintendencia de Salud está pendiente al cumplimiento tres indicadores de las isapres: patrimonio, liquidez y garantía.

• De no asegurarse aquello la Superintendencia de Salud puede oficiar a la isapres y aplicar un plan de ajuste y contingencia.
• “Si salen de ese incumplimiento de los indicadores, continúan después en su régimen habitual. Pero si se complican o no cumplen en los seis meses que tienen de plazo, ahí cuando nosotros podemos intervenir con un administrador”, ha dicho el superintendente Torres.

La crisis y sus rezagados. El sistema se basa en la confianza del prestador del servicio de que al cabo de unas semanas o meses la aseguradora pagará la atención realizada a los usuarios.

• El problema ocurre cuando los prestadores dejan de recibir los pagos.
• El ex superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, sostiene que entonces ocurre lo siguiente: “Lo que suele pasar en esos casos es que los prestadores empiezan a suspender los convenios y te hacen pagar la prestación y que después la reembolses. Entonces, trasladan el riesgo financiero a las personas. Esto funciona todavía cuando estamos hablando de atenciones ambulatorias que no son de un alto costo”.
• “Pero cuando se empiezan a ver afectadas las atenciones de más alto costo, ahí es cuando las personas se empiezan a dar cuenta de que sus isapres no les están funcionando correctamente”.

Trámites para trasladarse a otra Isapre. Dado el funcionamiento de las afiliaciones, los más sanos -y que por lo tanto generan menos gastos- son los que generalmente pueden migrar.

• “Cuando ocurre esto se empieza a deteriorar esa cartera de afiliados, quedando (sin opciones) los afiliados más siniestrosos y por lo tanto, más gastadores”, dice Pavlovic.
• Ese momento es clave en este tipo de crisis, ya que las aseguradoras insolventes profundizan sus incumplimientos financieros.

La llegada de un interventor. Luego viene la etapa del denominado “corralito”. “El superintendente, viendo los pésimos números de la cartera, entiende que tiene que tomar medidas para que el problema no sea aún peor. Y tiene que tomar la decisión de intervenir. Incluso antes de nombrar un interventor puede decir que no hayan más afiliaciones y desafiliaciones lo que no resuelve los problemas de salud de los cotizantes”, sostiene Pavlovic.

• La intervención puede ser por medio de un ejecutivo propio de la isapre o a través de un interventor externo. Su labor entonces es instalarse en el órgano directivo de la aseguradora (directorio o gerencia general).
• El interventor tiene que determinar si puede recuperar los indicadores incumplidos.
• Para los expertos, en el actual escenario, aquello es poco probable.
• Otra alternativa es que haya un inversor interesado en asumir el riesgo de la cartera de afiliados, lo que también es poco probable según los expertos.

El traspaso de afiliados. En ese momento, la Superintendencia debe examinar si existe otra isapre que se quiera hacer de la cartera completa.

• Si ninguna aseguradora está interesada, “el organismo público puede armar paquetes de afiliados y los ofrece a las isapres existentes”, explica Pavlovic.
• Las isapres que reciben a estos paquetes de afiliados lo hacen con los contratos que ellos tienen vigentes, no con los suscritos previamente por los usuarios en su antigua aseguradora.
• El exsuperintendente afirma que durante todo este proceso “las personas van a estar aseguradas, pero con los prestadores restringiendo fuertemente su atención. En todo ese tiempo, las personas van a sufrir como mínimo entorpecimiento en su atención de salud”.

Emigrar a Fonasa. También está la posibilidad de que la Superintendencia realice una licitación y no tenga oferentes suficientes para la cartera de afiliados o que haya un grupo pequeño de cotizantes que podrían no ser aceptados, debido a enfermedades preexistentes.

• En ambos casos, a esas usuarios no les quedará otra opción que emigrar forzosamente a Fonasa.
• Fonasa proyectó una migración de 600 mil personas desde las aseguradoras privadas para este 2023, lo que significa un aumento de 220 mil personas respecto a 2022.

La situación de las Isapres. Según un informe presentado por un grupo de expertos en la comisión de Salud del Senado, al aplicarse el fallo GES, los ingresos operacionales mensuales de la industria sufrirían una caída promedio de 12,7%.

• Consalud sería la que vería una mayor baja de ingresos, equivalente a 25,8% mensual.
• MasVida sufriría una baja en sus ingresos de 17,7%, que se traducen en $62 mil millones al año.
• Cruz Blanca tendría una caída de 14,8%, significando un impacto anual de $114 mil millones.
• Banmédica y Vida Tres sufrirían una baja en sus ingresos de 8,4% y 6,5%, respectivamente.
• Colmena tendría una caída de 5,3%, lo que equivale a $50 mil millones al año.

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— Ex-Ante (@exantecl) December 19, 2023